内容提要: “原因关系准据法主义”不仅能彻底解决不当得利识别困扰，而且还体现了不当得利制度的独特功能及其在整个民法体系中独立但“谦逊”的地位，故为当前大陆法系不当得利冲突立法之主流。我国新近施行的《涉外民事关系法律适用法》第47条并未真正采纳“原因关系准据法主义”，而以“原因关系冲突规则主义”代之，这在冲突法层面和实体法层面都是值得检讨与反思的。对该法第47条中的“意思自治”和“发生地”作适当的解释，可在一定程度上弥补上述缺憾。
在涉外民商事交往活动中，很多行为和事件都可能诱发财产的不合理流动，从而构成涉外不当得利事件。例如，在备用信用证关系中，如果在开证人未违约的情形下，开证行根据受益人的要求向其支付了备用信用证项下款项，则开证人可以选择追究开证行违约责任，也可以基于不当得利向受益人主张债权。而相当一部分的不当得利，与违约责任或者侵权责任相竞合，例如国际货物贸易合同自始无效情形下的预付款返还、涉外知识产权侵权案件的损害赔偿等。如果在不当得利、合同与侵权之中选择不同诉因，导致不同准据法的适用，进而导致对当事人的实体权利义务作出不同判决，这显然是非常不理想的结果。从这个角度来看，对不当得利冲突规则的研究意义，已经溢出了不当得利本身，涉及到整个债权冲突规则的系统性与完整性。
2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过的《中华人民共和国涉外民事关系法律适用法》（以下简称“《涉外民事关系法律适用法》”），无疑是中国国际私法立法的里程碑。该法第47条规定了涉外不当得利之债的冲突规则，填补了这一领域长久以来的立法空白。该条“不当得利、无因管理，适用当事人协议选择适用的法律；当事人没有选择的，适用当事人共同经常居所地法律；没有共同经常居所地的，适用不当得利、无因管理发生地法律”之规定，较2002年12月全国人大常委会委员长会议提交全国人大常委会审议的《中华人民共和国民法（草案）》第九编第55条“不当得利，适用不当得利发生地法律”之草稿，有了非常显著的改进。[1]立法大槌虽已落下，然笔者仍不揣冒昧，来回巡视于实务和学理之间，拟从该法第47条在具体适用中的逻辑困扰入手，对该条文作一吹毛求疵的学术批判，并就司法解释层面的补缺方式提出一孔之见，为不当得利冲突规则更趋完美而贡献浅见。
一、问题的提出
案例一：A国自然人甲和B国乙公司在B国签订了一份买卖合同，其中约定“C国法为合同准据法，支配双方之间基于合同产生的权利义务关系”。之后，乙按照约定，在B国将货款汇款到了甲在B国某银行账户。后查明，依据C国法，甲乙之间的合同自始无效，并产生自始欠缺目的之非债清偿的不当得利。另查明，甲乙在自己国家之外并无“经常居所地”；根据B国法，甲乙之间的合同有效。案例二：E国自然人丙和D国丁公司签订了一份买卖合同，其中约定“C国法为合同准据法，支配双方之间基于合同产生的权利义务关系”。之后，丁支付了货款。后查明，丙依其属人法E国法为限制民事行为能力，而其法定代理人又拒绝追认丙丁之间的合同。但C国法对民事行为能力的规定，较E国法宽松。按照C国法的规定，丙是完全民事行为能力人。
在案例一中，如果认为甲乙仅就合同约定了准据法，而非就不当得利约定准据法，且这两者应当严格加以区分的话，那么，根据《涉外民事关系法律适用法》第47条之规定，不当得利的准据法应为“发生地法律”即B国法。然而，根据B国法，甲乙之间的合同有效，不构成不当得利。这就产生了准据法适用的自我矛盾，即合同准据法认为合同无效，产生不当得利，而不当得利准据法又认为合同有效，不构成不当得利。
在合同之债和不当得利之债发生竞合的情况下，如果合同和不当得利适用不同的准据法，就有可能产生上述逻辑困扰。究其原因，乃是不当得利与合同、侵权等法律事实之间在产生渊源方面的因果关系所致。这在实体法层面体现为“责任竞合”现象，即“肯定不当得利请求权的独立性，认为不当得利请求权原则上得与其他请求权竞合并存，由当事人选择行使之”[2]；而在冲突法层面，这首先会导致“识别困扰”，即以不同的法律作为识别依据，会得出不同的识别结论。由于不当得利和作为原因关系的合同、侵权通常有着不同的冲突规则，所以，“识别困扰”可能进一步导致对同一事实适用不同准据法，进而作出不同的判决，甚至像案例一中那样出现“循环式”的自我矛盾。
如果我们将《涉外民事关系法律适用法》第47条第1款做扩大解释[3]，使双方约定的合同准据法适用于合同无效产生的不当得利，是否足以克服上述逻辑困扰呢？在案例二中，我们将C国法作为不当得利准据法，却还是发现，根据C国法，丙丁之间合同关系有效，不构成不当得利。可见，即便是将《涉外民事关系法律适用法》第47条第1款做扩大解释，也不能彻底克服不当得利“识别困扰”及其导致的准据法适用时“循环式”自我矛盾。
二、“原因关系准据法主义”必要性与合理性之探析
要解决上述逻辑困扰，统一不当得利的识别标准并非良策。一方面，它缺乏可行性，正如有的学者指出：“不当得利在各国法上规定的不一致，有其法制史的渊源与技术上之困难，目前要在实体法或国际私法上，建立各国均可接受的统一或独立的不当得利概念尚无可能”[4]；另一方面，它也不足以解决“识别困扰”所导致的准据法适用时“循环式”自我矛盾：即便统一以法院地法作为识别的依据，将案件无论识别为合同之债，还是不当得利之债，上述逻辑困扰仍然存在。
笔者认为，解决问题的关键在于寻找一条兼容的冲突规则以适用于竞合状态。[5]而这条兼容的冲突规则，既要以不当得利制度在民法体系中的独立性为前提，又不能损害不当得利与合同、侵权等原因关系的内在逻辑关联。如果以这两点作为标准，“原因关系准据法主义”无疑是非常理想的选择。除此之外，在不当得利冲突法领域，“原因关系准据法主义”可称得上“大陆法系式”的最密切联系原则，这亦是“原因关系准据法主义”被广泛采纳的主要原因。
（一）识别困扰的解决：“原因关系准据法主义”在冲突法层面的必要性分析
对于上文提到的识别困扰，英美法系采用的灵活开放系属公式，对于任何事实问题都不需要经过识别，而直接适用统一的冲突规则：即寻找与案件有最密切、最真实联系的法律。于是，法院跳过了识别这个步骤，从而彻底摆脱不当得利的识别困扰。[6]但是，英美法系的做法“矫枉过正，依然无法摆脱其不明确、似是而非，甚至互相矛盾的弱点。换言之，弹性选法方法虽然有效地避开硬性冲突规则，及其所必经的定性程序所造成的法律选择之僵化现象，但无论重心说、适当之法说或最重要牵连关系说，显然至今都仍然是很模糊而不确定的概念。”[7]在英美法系的冲突规则中，各连接因素的重要性因案而异，准据法选择标准又过于抽象，留于法官的自由裁量权往往缺乏外在约束，这与大陆法系法律文化是格格不入的。
基于上述原因，在不当得利冲突规则领域，大陆法系学者最终没有改采英美法系的最密切联系原则，而是直接将不当得利的准据法指向原因法律关系，即形成“原因关系准据法主义”。与英美法系的“弹性选法方法”即“最密切联系原则”一样，原因关系准据法主义妥善地解决了“识别困扰”[8]及其所导致的准据法适用时“循环式”自我矛盾。[9]
（二）最密切联系原则的体现：冲突立法趋势角度的科学性考察
受萨维尼“法律关系本座说”的影响，传统冲突规范一般只选择代表连结对象“本座”的一个连结点。但由于个案案情纷繁复杂，传统冲突规范在选择连结点时放弃诸多而只择其一的呆板做法，不可避免地带上了僵固机械的烙印。因此，当代国际私法学界引发了软化传统冲突规范的趋势，采用“最密切联系”等灵活开放的系属公式，就是其中一个软化处理的途径。[10]最密切联系原则在一定程度上体现了冲突立法的趋势，它不仅仅只是“贯穿整体冲突法的根本性的法律选择方法……更应是一项指导法律选择的基本原则”。[11]
如前所述，笼统地规定涉外不当得利之债适用与之有最密切联系的法律，并非解决上述识别困扰的理想方案。而另一方面，“不当得利关系，各种各样，未必单纯一律”[12]，依其产生原因之不同，大体可分为两类，即“给付不当得利”与“非给付不当得利”，前者又可以再分为自始欠缺目的（如错债清偿）、目的不达（如预期条件不成就）、目的消灭（如解除条件成就）三种不当得利的具体类型，后者可分为侵害他人权益、支出费用偿还和求偿三种不当得利具体类型。[13]面对纷繁复杂的各种不当得利类型，要在传统冲突规范的模式内，寻找能充分体现最密切联系原则的连结点作为回应，并非易事。
“原因关系准据法主义”所倡导的准据法选择过程，是以考量发生“原因”这个核心要素为基础的，所以，它消化了传统冲突规范在遵循最密切联系原则时所承受的张力。换言之，“原因关系准据法主义”可称得上不当得利冲突法领域中的最密切联系原则：若不当得利系当事人之间先前存在的其他债权债务关系之结果，那么，不当得利与该原因关系之间存在着事实上的逻辑关联，而从法律层面看，支配该原因关系效力的法律，又是产生不当得利的法律原因，故其较之其他准据法，与不当得利之间具有更加密切的联系。[14]不难发现，较之其他冲突立法，“原因关系准据法主义”更能体现、也更接近于最密切联系原则。
（三）不当得利制度的定位考量：“原因关系准据法主义”合理性的实体法解读
民法是国际私法的基础，因而实体法上不当得利的价值、定位及制度体系，会对冲突规则的内容产生决定性的影响。“原因关系准据法主义”之所以成为当前大陆法系冲突立法的主流，在很大程度上还因为它体现了不当得利制度的独特功能与价值、及其在整个民法体系中的独立但“谦逊”之定位。
首先，实体法上的“不当得利制度旨在规范私法上无法律原因的财产变动”[15]，而原因要素的不正当性（或者说“欠缺法律上的原因”）是产生返还请求权的基础[16]，这也是不当得利的核心要素。“原因关系准据法主义”着眼于“原因”这个核心要素，将实体法上不当得利制度的独特功能与价值体现于整个准据法的选择过程，故而与实体法有着一脉相承的内在逻辑关联。
其次，“原因关系准据法主义”还体现了实体法上不当得利制度独立但“谦逊”之定位。民法上不当得利之债产生于“无法律上的原因”[17]，而非笼统的某个概括的理由。在实体法上的这个“非统一说”[18]的基础上，学者认为“不当得利返还请求权不仅不是法律实现具体个案之正义或衡平之万灵丹，也无意以后起之秀之态势，掠取其他更源远流长之制度之适用范围；而是定位在比较‘谦逊’之角色，补充其他规范之不足；承认其仅从事其他制度本身以外之损益调整，则自可将因债权之法律关系而生之部分，划归其他选法规则之适用范围。”[19]采用原因关系准据法，使产生于某一特定法律关系的不当得利，适用支配原因关系效力的准据法，解决了责任竞合时的法律适用问题，不仅不会削弱不当得利制度在民法体系中的独立性，反而是对其独立性和补充性地位的充分尊重和良好表达。[20]
综上，原因关系准据法主义以不当得利制度在民法体系中的独立性为前提，且无损于不当得利与合同、侵权等原因关系的内在逻辑关联，在体现最密切联系原则的前提下，妥善解决了不当得利“识别困扰”及其所导致的准据法适用时“循环式”自我矛盾。因此，原因关系准据法主义目前已经成为大陆法系的主流学说[21]，并为越来越多国家的冲突立法所吸收[22]。
需要附带一提的是，不当得利在我国民法体系中系“独立”法定之债，这就要求有“独立”的不当得利冲突规则与之匹配。从形式上而言，“原因关系准据法主义”虽然将不当得利法律冲突“转致”原因关系准据法，但其仍然具备冲突规则的基本要素，不失其形式上的独立性；而从实质内容而言，“原因关系准据法主义”系基于对实体法上不当得利制度的细致考量，而为之“度身定做”的冲突规则，既非抄袭冲突法的其他领域，亦难为其他领域所仿效。因此，无论从形式上还是从实质上来看，“原因关系准据法主义”都算作与实体法上不当得利之独立性相匹配的、“独立”且“特征化”的冲突规则。[23]
三、《涉外民事关系法律适用法》第47条“原因关系冲突规则主义”之本质与检讨
菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法
山东省菏泽市人民政府
关于印发菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知
菏政发〔2008〕20号
各县区人民政府,市政府各部门,市属各企业,各大中专院校:
《菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
二○○八年十月二十四日
菏泽市城镇居民基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为完善城镇基本医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据国家和省有关规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于本市辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的下列非从业城镇居民:(一)具有中小学(包括职业高中、中专、技校)学籍的学生、托幼机构的学龄前儿童,具有本市城镇户籍不满18周岁未入学入托(园)的少年儿童(以下简称未成年人)。
(二)具有本市城镇户籍男满60周岁、女满55周岁及以上的城镇居民(以下简称老年人)。
(三)其他具有本市城镇户籍的未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民(以下简称成年人)。
第三条 城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)制度坚持以下原则:
(一)低费率、广覆盖,重点保障住院和门诊大病医疗,适当兼顾普通门诊医疗;
(二)医疗保障水平和筹资标准与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应;
(三)以家庭缴费为主,政府给予适当补助;
(四)政府引导、自愿参加,实行属地管理;
(五)城镇居民基本医疗保险基金(以下简称居民医疗保险基金)按照以收定支、收支平衡、略有节余的要求筹集和使用;
(六)与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇社会医疗救助等医疗保障制度,统筹兼顾,协调发展。
第四条 居民医疗保险全市执行统一政策。市辖区(含牡丹区、菏泽开发区)集中统筹,统一管理,分级操作;各县单独统筹。条件成熟时逐步过渡到市级统筹。
第五条 劳动保障部门负责本统筹区内的居民医疗保险工作,其所属的社会医疗保险经办机构具体承办居民医疗保险业务。
市辖区内的居民医疗保险由市社会医疗保险经办机构组织实施;牡丹区、菏泽开发区社会医疗保险经办机构做好相关工作。
各乡镇、办事处负责本辖区内城镇居民参保登记和居民医疗保险费收缴工作;社区居民委员会做好宣传、发动工作。
第六条 财政部门负责制定居民医疗保险的财政补助政策,做好资金拨付和基金监督;要将居民医疗保险工作的事业经费列入同级财政预算。
卫生部门要加快推进医疗卫生体制改革,完善医疗卫生服务管理体系,加强对医疗机构的管理,搞好社区卫生服务机构规范化建设。
教育部门负责做好学校在校学生、托幼机构学龄前儿童的参保组织和指导工作。
民政部门负责城镇低保对象的认定,搞好与城镇社会医疗救助的衔接,做好抚恤定补优抚对象城镇居民的参保工作,加快推进社区服务平台规范化建设。
各统筹区残疾人联合会负责本统筹区内城镇残疾人的认定。
发展改革、公安、物价、食品药品监督等部门按照各自职责做好居民医疗保险相关工作。
第七条 各级政府要建立健全居民医疗保险工作监督考核机制和扩面、征缴工作奖励机制。
第二章 参保登记
第八条 符合参保条件且有参保意愿的城镇居民要及时参保,并缴纳居民医疗保险费。
社会医疗保险经办机构应及时为参保居民办理参保登记、缴费手续,并发放居民医疗保险证件。(一)中小学阶段的学生、托幼机构的学龄前儿童,由所在学校、托幼机构直接到统筹地社会医疗保险经办机构办理参保登记、缴费手续。(二)其他城镇居民以家庭为单位到户籍所在地的乡镇、办事处办理参保登记、缴费手续。
第九条 参保居民因升学、转学、就业和户籍、居住迁移等原因参保登记事项发生变更或终止的,应自变更或终止之日起30日内,到社会医疗保险经办机构办理变更或者注销参保登记事项。
第三章 基金筹集管理
第十条 居民医疗保险基金的来源包括:(一)参保居民缴纳的居民医疗保险费;(二)各级政府补助资金;(三)基金利息收入;(四)社会捐助资金;(五)其他渠道筹集的资金。
第十一条 居民医疗保险基金主要用于城镇居民住院和门诊大病医疗费用统筹,不设立个人帐户。
第十二条 居民医疗保险费按下列标准筹集:(一)未成年人每人每年80元,其中一般未成年人个人缴纳40元、政府补助40元;属重度残疾人(一至三级)或低保对象的个人缴纳20元、政府补助60元;(二)成年人每人每年200元,其中一般成年人个人缴纳140元、政府补助60元;属重度残疾人(一至三级)或低保对象的个人缴纳60元,政府补助140元;(三)老年人每人每年200元,其中一般老年人个人缴纳100元、政府补助100元;属重度残疾人(一至三级)或低保对象的个人缴纳60元,政府补助140元;
第十三条 城镇居民系抚恤定补优抚对象且个人缴费有困难的,按《菏泽市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》规定办理。
第十四条 居民医疗保险费的筹资标准和财政补助标准,根据经济社会发展水平和各方面的承受能力可适时调整,由市劳动保障部门会同财政部门提出意见,报市政府批准后执行。
第十五条 政府补助资金由各级政府分担。(一)市辖区参保居民的政府补助资金,除省级以上补助资金外,其余的由市财政、牡丹区财政、菏泽开发区财政分担。具体办法由市财政部门会同劳动保障部门另行制定。(二)除省级以上财政补助部分外,市财政对县给予2%的资金补助,其余由各县财政负担。
第十六条 居民医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,单独列账、专款专用。任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。
第十七条 政府补助资金按年度列入财政预算,由财政部门划入居民医疗保险财政专户。政府补助资金的拨付和监督办法由财政部门会同劳动保障部门另行制定。
第十八条 存入收入户、支出户和财政专户的居民医疗保险基金按国家规定的银行计息办法执行。
居民医疗保险基金不计征税、费。
第十九条 在一个缴费期内,居民医疗保险费可分次缴纳。
每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度,10月1日至12月31日为下一个医疗年度缴费期。
第二十条 城镇职工基本医疗保险参保人员个人帐户有结余的,可为其父母、夫(妻)、子女缴纳居民医疗保险费。
第二十一条 居民医疗保险执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和审计制度。
第二十二条 城镇居民对居民医疗保险基金的筹集、使用和管理等情况拥有知情权。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十三条 居民医疗保险重点保障住院、门诊大病和未成年人意外伤害事故门诊基本医疗保险待遇。
第二十四条 对符合条件未按时参保或参保后中断缴费的,以后参保或续保时应补缴所欠居民医疗保险费,欠费或中断缴费期间不享受基本医疗保险待遇。
第二十五条 在一个医疗年度内,参保居民住院的医疗费用,起付标准以下的由个人负担,起付标准以上的由居民医疗保险基金按规定支付。
住院起付标准:在一个医疗年度内,第一次在一、二、三级定点医疗机构住院起付标准分别为300元、400元、500元,第二次住院起付标准各降低100元,第三次住院不再设起付标准。
第二十六条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,纳入居民医疗保险基金支付范围。在一、二、三级定点医疗机构发生的医疗费用,起付标准至最高支付限额部分,居民医疗保险基金支付比例分别为60%、55%、50%。
第二十七条 在一个医疗年度内,符合居民医疗保险基金支付范围的住院、门诊大病和未成年人意外伤害事故门诊医疗费用的最高支付限额为:未成年人5万元,成年人、老年人3万元。
第二十八条 建立门诊大病医疗制度。
(一)门诊大病病种包括恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、慢性再生障碍性贫血、Ⅰ型糖尿病。
(二)门诊大病医疗费用起付标准为300元,起付标准以下的由个人负担,起付标准以上至最高支付限额部分居民医疗保险基金支付比例为50%。在一个医疗年度内,门诊大病起付标准只执行一次。
(三)在一个医疗年度内,参保居民发生住院和门诊大病两种情况时,起付标准分别计算,其医疗费用合并计算,居民医疗保险基金支付额不得超过当年的最高支付限额。
(四)门诊大病病种的认定办法,由市劳动保障部门负责制定。
第二十九条 居民医疗保险住院起付标准、支付比例、最高支付限额和门诊大病病种,根据居民医疗保险基金结余情况,由市劳动保障部门提出意见,报市政府批准后适当调整。
第三十条 未成年人发生意外伤害事故,无责任人的,其门诊、急诊医疗费用,超过100元以上的部分,居民医疗保险基金支付比例为90%,在一个医疗年度内最高支付限额为1000元。意外伤害事故的认定办法,由市劳动保障部门另行制定。
第三十一条 危重病人在门诊抢救无效死亡的,其符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用,按有关规定从居民医疗保险基金中支付。
在同一定点医疗机构,参保居民因病情需要由急诊观察直接转入住院治疗的,急诊观察发生的医疗费用,并入住院医疗费用统一结算。
第三十二条 参保居民转往统筹区外省内的住院医疗费用自负比例比在统筹区内高10个百分点,转往省外的自负比例比在统筹区内高15个百分点。
第三十三条 因长驻异地、临时外出、探亲、旅游等原因急诊住院发生的医疗费,按本办法第三十二条的有关规定执行。
第三十四条 在一个医疗年度内未发生统筹基金支付住院和门诊大病医疗费用的,可享受一定的普通门诊医疗补助。具体办法由市劳动保障部门另行制定。
第三十五条 建立缴费年限与待遇挂钩机制,对连续参保足额缴费每满1年的居民,住院和门诊大病医疗费用报销比例提高0.2个百分点,累计不超过5个百分点。
第三十六条 在本市辖区内,参保居民就业后参加城镇职工基本医疗保险的,原参加居民医疗保险的缴费年限每满3年折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限1年,不满3年的不折算。
第三十七条 在一个医疗年度内,居民医疗保险关系发生变更时,参保居民仍可享受当年原参保统筹区的相应基本医疗保险待遇。
第三十八条 下列情况不属于居民医疗保险基金支付范围:(一)出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;(二)因交通事故及医疗事故发生的医疗费用;(三)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等原因发生的医疗费用;(四)各种健康体检所需医疗费用;(五)国家、省规定不属于居民医疗保险基金支付范围的其他医疗费用。
第三十九条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由政府协调解决。
第五章 医疗服务管理
第四十条 参保居民应持居民医疗保险证件到定点医疗机构就医。
因急诊、抢救可到就近的非定点医疗机构住院治疗,但须在24小时内向统筹区社会医疗保险经办机构备案,并待病情稳定后转往居民医疗保险定点医疗机构继续治疗;凡在限定时间内不备案的,所发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予以支付。
第四十一条 居民医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及定点医疗机构管理办法,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行;未成年人需增加的目录范围按照国家和省有关规定执行。
第四十二条 参保居民转诊须经统筹区社会医疗保险经办机构批准,实行逐级转诊,先统筹区内后统筹区外,先省内后省外。所转诊就医的医疗机构须是就诊地的医疗保险定点医疗机构。转诊条件和转诊办法参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第四十三条 因长驻异地、临时外出、探亲、旅游等原因急诊住院治疗的,要在住院后5日内,向所属统筹区社会医疗保险经办机构备案,否则其所发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予以支付。
第四十四条 按照小病进社区,大病进医院的原则,对在社区医疗服务机构就医的,适当提高基本医疗保险待遇,待条件成熟后,实行社区医疗机构首诊和双向转诊制度。
第四十五条 社会医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的协议管理;要建立和完善信用等级、定点医师、居民医疗保险费用结算等管理制度。通过稽查和考核,对定点医疗机构实行动态管理。
第四十六条 定点医疗机构要建立和完善内部管理制度,严格执行居民医疗保险政策规定和定点服务协议,切实做好居民医疗保险服务和管理工作。
第六章 法律责任
第四十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,社会医疗保险经办机构除如数追回违反规定支出的医药费用之外,由县级以上劳动保障部门依据国务院《劳动保障监察条例》等有关法律法规,对责任单位、责任人依法给予行政处罚,对责任单位取消其定点资格,由所在单位依法给予责任人行政处分。(一)将非参保居民的医药费列入居民医疗保险基金支付范围的;(二)应由个人负担的医药费记入统筹基金支付帐内的;(三)将不符合住院条件的病人收入住院治疗或故意延长住院时间,挂名住院、做假病历的;(四)不执行医疗保险药品目录,不按处方量配药品,经营假冒伪劣或过期药品的。
第四十八条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医疗保险基金的,由县级以上劳动保障部门依据《劳动保障监察条例》有关规定责令退还,并处以骗取金额1倍以上3倍以下罚款;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。
第四十九条 社会医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由县级以上劳动保障部门责令其改正,对主要负责人和直接责任人由其主管部门或所在单位给予行政处分;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。(一)未按规定将居民医疗保险基金存入居民医疗保险基金专户的;(二)违反居民医疗保险基金管理规定,贪污、挪用居民医疗保险基金,造成基金损失的;(三)擅自更改居民医疗保险待遇或放宽支付标准的。
第五十条 当事人对劳动保障部门作出的行政处罚决定不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。当事人逾期不履行处罚决定,又不申请行政复议或提起行政诉讼的,由作出决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第七章 附 则
第五十一条 各县人民政府可根据本办法,制定实施细则。
第五十二条 在城镇稳定就业且具有固定住所的农民工家庭成员参照本办法执行。
第五十三条 本办法自2009年1月1日起施行。