卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见
卫生部关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见
卫农卫发〔2009〕62号
各省、自治区、直辖市卫生厅局：
在省级和设区市级（以下简称省市级）新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构开展即时结报工作，是指参合农民在省市级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应给农民的新农合补偿费用，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算的过程。在省市级新农合定点医疗机构开展即时结报工作，有利于方便参合农民报销医药费用，有利于加强对省市级新农合定点医疗机构监管，也有利于防范不法分子利用虚假发票报销等弄虚作假骗取新农合基金行为的发生，对巩固和完善新农合制度有着重要的作用。为逐步推行和切实做好这项工作，提出以下指导意见：
一、工作目标
2009年底以前，各省（区、市）要制定出省市级新农合定点医疗机构即时结报实施办法。从2010年起，分别选择1-2家省级和设区市级新农合定点医疗机构开展试点工作，积极探索，创造条件，争取3年内以省为单位实现参合农民在大部分省市级新农合定点医疗机构住院都能即时结报新农合补偿费用的目标，切实方便广大参合农民。已经在省市级新农合定点医疗机构开展即时结报工作或其他有条件的地区，可以适当加快工作进度。
二、基本原则
（一）先行试点，稳步推进。开展省市级新农合定点医疗机构即时结报工作必须结合本省（区、市）的新农合管理、医疗机构监管和农民意愿等实际情况制定实施办法，要通过试点取得经验，循序渐进，不断完善。
（二）统一方案，规范操作。各省（区、市）应制定全省（区、市）相对统一的统筹补偿方案，原则上在省级和市级定点医疗机构应实行同级医疗机构相同起付线、补偿比，并统一新农合补偿封顶线。要制定能满足省市级新农合定点医疗机构诊治疑难重症需要和适应当地经济社会发展水平的新农合报销药物目录和诊疗项目补偿范围，明确目录外用药费用比例等，统一工作流程和结算方法。
（三）健全机制，完善服务。各省（区、市）要进一步加强和完善新农合信息化建设，逐步实现省市级新农合定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构信息系统的互联互通。省市级新农合定点医疗机构要积极参与和配合，改进和完善医疗机构内部管理运行机制，提高服务质量，规范服务行为，方便参合农民看病就医和结算报销，保证新农合基金合理使用。
三、合理确定省市级即时结报定点医疗机构
原则上由同级卫生行政部门确定省市级新农合定点医疗机构，并建立严格的准入与退出机制，进行动态监管，对年度考核不合格的，应及时取消其定点资格。统筹地区新农合经办机构应结合病人就医流向、疾病分布等因素，在省市级新农合定点医疗机构中确定开展即时结报的医疗机构，签订即时结报工作服务协议，明确双方的权利、义务和责任等，并向社会公布名单。即时结报工作服务协议可由上级卫生行政部门统一组织本辖区内新农合经办机构与省市级新农合定点医疗机构分别签订，有条件的地区也可由上级卫生行政部门代表本辖区内新农合经办机构与省市级新农合定点医疗机构统一签订，在辖区内通行。
四、定点医疗机构要做好即时结报服务工作
省市级新农合定点医疗机构应建立健全即时结报相关工作制度，规范相应工作程序，指定科室或专人管理、经办具体业务，应安排不少于2名专职工作人员（财务和医务人员），并配备计算机、复印机等办公设施。定点医疗机构在办理出院手续窗口附近应设立有明显标识的即时结报窗口，内部局域网应设置省级统一的新农合基本用药目录、诊疗项目等标识，工作人员要严格核实参合患者身份，主动提醒参合患者带齐即时结报所需材料，免费提供住院费用清单等材料。定点医疗机构要对职工进行新农合政策培训，并利用宣传栏、电子屏、宣传单、院报等宣传新农合即时结报政策、补偿程序和所需材料等。要实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，并适当降低参合患者预交金的数额，严格入出院标准，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。专职工作人员要加强与各统筹地区新农合经办机构的信息沟通，要设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督。
五、建立及时结算拨付机制
统筹地区新农合经办机构与新农合定点医疗机构签订的服务协议中应明确定点医疗机构垫付款的结算拨付程序和时间规定，保证垫付款及时结算拨付。一般应在一个月内结付新农合定点医疗机构垫付款，定点医疗机构可定期将上月住院参合农民补偿材料直接寄送新农合经办机构，经办机构实行先结付后审核的办法。经办机构在后期审核中，发现不符合新农合政策的补偿内容，应主动与定点医疗机构沟通，按服务协议在下期回付款中予以扣除。定点医疗机构与新农合经办机构在即时结报工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由负责确定定点医疗机构资格的卫生行政部门根据核实的情况或专家会审意见裁定。
六、建立简便、规范的转诊制度
参合农民因病情需要转到省市级新农合定点医疗机构住院治疗，应在统筹地区新农合经办机构进行转诊备案，经办机构要主动告知相关注意事项和域外所有可开展即时结报新农合定点医疗机构名称，由参合农民自主选择。急诊或外出务工参合农民可先就诊，一周内或出院前通过电话告知统筹地区新农合经办机构。有条件的地区，可以进一步简化转诊制度，通过合理调整新农合统筹补偿方案中不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，或者对于经转诊备案和未经转诊备案的采用不同的补偿比例来引导参合农民的合理就医流向，方便参合农民就医。
七、加强组织领导
各级卫生行政部门要充分认识在新农合定点医疗机构开展即时结报工作的重要意义，精心组织，密切配合，抓好试点，扎实推进。要利用多种形式大力宣传，让广大参合农民了解即时结报的主要政策和具体做法。要组织专家进行定期或不定期的抽查，加强新农合定点医疗机构服务行为和即时结报工作的监管，确保把这项切实方便农民的工作做细做实做好，促进新农合制度健康深入发展。
二〇〇九年六月二十四日